Биологические особенности протоковой карциномы in situ: клиническая роль и основа для индивидуализации лечения
АННОТАЦИЯ
Протоковая карцинома in situ (DCIS) является чрезвычайно гетерогенным заболеванием с точки зрения клинических проявлений, морфологических изменений и экспрессии биомаркеров, которые и определяют риск последующего развития инвазивной опухоли. Диагностика и лечение карцином in situ позволяют предотвратить развитие инвазивной опухоли (что позволяет снизить потенциальный риск смерти от рака молочной железы), однако весомость локального лечения DCIS для дальнейшего прогноза определяется в первую очередь биологическими особенностями неинвазивной опухоли. Степень злокачественности опухоли, наличие комедонекроза и экспрессия рецепторов эстрогенов являются ключевыми прогностическими факторами при DCIS, определяющими лечебную тактику и прогноз. Клинические проявления карцином in situ весьма скудны, поэтому большинство DCIS диагностируется при скрининговой маммографии, патогномоничными признаками DCIS являются злокачественные микрокальцинаты или нарушение архитектоники молочной железы, при этом характер выявленных изменений и чувствительность маммографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии напрямую зависят от биологических характеристик опухоли. Хирургическое лечение (органосохраняющая операция или мастэктомия) значимо снижает риск смерти при DCIS со степенью злокачественности G2 и G3, а проведение лучевой терапии после органосохраняющего лечения позволяет существенно снизить частоту возникновения локальных рецидивов неинвазивного рака и инвазивных опухолей. Выбор объема локального лечения (органосохраняющая операция ± лучевая терапия vs мастэктомия) определяется рядом факторов: площадью поражения, локализацией опухоли в молочной железе, краями резекции и биологическими характеристиками опухоли. В отличие от инвазивного рака негативным краем резекции при DCIS является отступ в >2 мм от краев опухоли. Поражение регионарных лимфоузлов при DCIS встречается менее чем в 1% случаев; однако у 15% больных при исследовании операционного материала выявляются очаги микроинвазии, что ставит вопрос о необходимости регионарного стадирования. Факторами риска наличия микроинвазии при DCIS являются возраст моложе 55 лет, размер опухолевого поражения более 4,0 см, степень злокачественности карциномы G3 и пальпируемость опухоли. Адъювантная эндокринотерапия тамоксифеном значимо снижает 10-летний риск развития инвазивного рецидива на 51%, риск развития рака контрлатеральной молочной железы на 50% и риск смерти на 40%, но только для гормонопозитивного DCIS. Гиперэкспрессия HER2 встречается при DCIS существенно чаще (до 40% случаев), чем при инвазивном раке молочной железы, коррелирует с высокой степенью злокачественности G3, наличием комедонекроза и повышенным риском развития рецидива (как неинвазивного, так и инвазивного), но не является основанием для проведения анти-HER2-терапии. Опухоли низкого (DCIS low risk) и высокого риска (DCIS high risk) имеют не только различные морфологические характеристики, но и разные модели биологического поведения, что необходимо учитывать в выборе лечебной тактики.
Ключевые слова: протоковая карцинома in situ, протоковая карцинома in situ низкой степени злокачественности, протоковая карцинома in situ высокой степени злокачественности, локальное лечение, края резекции, прогностический индекс VNPI, адъювантная эндокринотерапия
________________________________________________
Ductal carcinoma in situ (DCIS) is an extremely heterogeneous disease in terms of clinical manifestations, morphological changes, and expression of biomarkers, which determine the risk of subsequent development of an invasive breast cancer (BC). Diagnosis and treatment of DCIS prevents the development of invasive tumors (which reduces the potential risk of death from BC); however, the prognostic value of local treatment depends on the biological characteristics of its. The tumor grade, presence of comedonecrosis and expression of estrogen receptors are the key prognostic factors in DCIS for the treatment tactics and prognosis. The clinical symptoms of DCIS are very scarce, the most of tumors is diagnosed by screening mammography; the typical sign of DCIS is malignant microcalcifications or changes of breast architectonic. The sensitivity of mammography, ultrasound and MRI directly depend on the biological characteristics of DCIS. Surgical treatment (breast-conserving surgery or mastectomy) significantly reduces the risk of BC death in women with DCIS G2/G3, and radiotherapy after breast-conserving surgery reduce the risk of local recurrence of non-invasive and invasive BC. The choice of the local treatment (breast-conserving surgery ± radiation therapy vs mastectomy) depend on such factors as: tumor size, localization, clear margins, and biological characteristics of DCIS. In contrast to invasive cancers, the negative margin in DCIS is more than 2 mm from the tumor. Regional lymph node involvement in DCIS occurs in less than 1% of cases; however, microinvasion is found in analyze the surgical specimen in 15% of patients, which raises the question about regional staging. Risk factors for microinvasion in DCIS are age less than 55 years, tumor lesion size more than 4.0 cm, DCIS grade G3, and tumor palpability. Adjuvant endocrine therapy with tamoxifen significantly reduces the 10-year risk of invasive recurrence by 51%, the risk of contralateral BC by 50% and the risk of death by 40%, but only for hormone-positive DCIS. HER2 overexpression is found in DCIS significantly often (up to 40% of cases) than in invasive BC, HER2+ status correlates with DCIS high grade G3, the presence of comedonecrosis and with increased risk of relapse (both non-invasive and invasive) but is not a reason for anti-HER2 therapy. DCIS low risk and DCIS high risk have not only different morphological characteristics, but also different models of biological behavior, which must be considered in the different choice of treatment tactics.
Keywords: ductal carcinoma in situ, ductal carcinoma in situ low grade, ductal carcinoma in situ high grade, local treatment, resection margins, Van Nuys Prognostic Index, adjuvant endocrine therapy
АВТОРЫ
Колядина И.В., Бутримова А.С., Поддубная И.В., Кометова В.В., Родионов В.В. Биологические особенности протоковой карциномы in situ: клиническая роль и основа для индивидуализации лечения. Современная Онкология. 2021; 23 (2): 263–268. DOI: 10.26442/18151434.2021.2.200964