Патологические выделения

Материал подготовлен на основе статьи «Современные возможности эффективного комбинированного лечения вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза»

Авторы: Дмитрук Вадим Степанович — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Томск);  Денисов Андрей Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры иммунологии ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Томск); Лушникова Полина Александровна — врач-гинеколог «Центр Семейной Медицины» (г. Томск).

Почему этот вопрос важен?

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди женщин репродуктивного возраста являются кандидозный вульвовагинит (молочница),   а также бактериальный вагиноз. Так, вульвовагиниты, вызванные грибами Candida spp., составляют 24–36% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища. Частота бактериального вагиноза в структуре воспалительных заболеваний половых органов составляет по различным эпидемиологическим данным от 30 до 80%.

Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз существенно нарушают качество жизни и являются одной из частых причин развития воспалительных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода.

Имеется широкий арсенал эффективных лекарственных препаратов для этиотропной терапии кандидоза гениталий и бактериального вагиноза, однако нередко течение этих заболеваний приобретает рецидивирующий характер. У 5-8% женщин репродуктивного возраста частота эпизодов кандидоза гениталий составляет не менее четырех в течение года, то есть имеется хронический рецидивирующий кандидоз гениталий. У 20% больных бактериальным вагинозом в течение трех месяцев после лечения возникает рецидив заболевания. При наличии нескольких рецидивов бактериального вагиноза, возникающих с подобной периодичностью, говорят о рецидивирующем бактериальном вагинозе.

При вагинальном кандидозе значение полового пути передачи невелико, хотя его возможность (при coitus от женщины к предрасположенному мужчине и наоборот) не отрицается. Промискуитет не сопровождается повышением частоты колонизации или инфекции.

Инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между возбудителем, который не может проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим распространение грибов, но не способным полностью их элиминировать. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению. В вагинальных образцах обнаруживают дрожжеподобные грибы, которые размножаются бесполы путем, образуя почки (бластоконидии). Не имея истинного мицелия, грибы образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения их клеток и расположения их в цепи. Проникновение внутрь клеток наряду с целостностью маннопротеиновой оболочки позволяет грибам противостоять факторам защиты макроорганизма.

Влагалище женщины – естественный резервуар обитания Candida spp. В качестве наших сожителей Candida spp. колонизируют слизистую влагалища и постоянно стимулируют ее иммунные механизмы при отсутствии каких-либо признаков болезни. Предполагается, что переход от бессимптомной колонизации к кандидозу гениталий возникает после нарушения местных защитных механизмов. Также этот переход может зависеть от повышения вирулентности гриба. Остается неясным, какой из факторов является пусковым для начала патологического процесса.

Один из наиболее значимых факторов, позволяющих микроорганизмам инфицировать глубокие ткани организма-хозяина, считают высокую адгезионную способность штаммов Candida spp., выделенных от больных кандидозом гениталий, по сравнению со штаммами, полученными у практически здоровых лиц. Это свойство патогенных штаммов связывают в первую очередь с изменением рН вагинального экссудата под влиянием неспецифического воспаления, бактериального вагиноза, использования контрацептивов и лекарственных препаратов (синтетические прогестины, спермициды, антибиотики, кортикостероиды, цитостатики).

Известно, что грибы Candida spp. в зависимости от условий существования способны изменять собственные биохимические свойства, морфологию и вирулентность за счет смен фаз роста (диморфизм), возможности существования при различной температуре и рН среды, генотипической и фенотипической нестабильности структур клеточной стенки, секреции протеиназ, расщепляющих иммуноглобулины, факторы комплемента и фунгицидные факторы макрофагов.

Установлено, что для грибов рода Candida характерен диморфизм — один из основных факторов вирулентности, проявляющийся чередованием мицелиальной и дрожжевой фазы жизненного цикла, что демонстрируется широкими адаптационными возможностями возбудителя. Наличие мицелиальной фазы позволяет колонии оптимально абсорбировать и утилизировать питательные вещества из окружающей среды, особенно при их дефиците. При благоприятных условиях происходит смена мицелиальной фазы на дрожжевую, характеризующуюся размножением почкованием. Смена фаз сопровождается изменением строения клеточной стенки, а также синтезом различных протеолитических ферментов. Действие протеолитических ферментов позволяет псевдомицелию Candida spp. пенетрировать многослойный плоский эпителий вплоть до базальной мембраны.

На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida находятся во взаимодействии с различными представителями микробиоты. В норме бактерии, в основном лактобациллы, тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиальным клеткам влагалища за счёт секреции антифунгальных веществ (перекиси водорода) и конкуренции за рецепторы эпителиоцитов. При вульвовагинальном кандидозе меняется качественный состав лактобациллярной микробиоты в сторону снижения перекись-продуцирующих лактобактерий.

Представители нормобиоты, как бактерии, так и грибы, формируют на поверхности эпителия достаточно прочную структуру в виде биопленки – слоя вагинальной слизи с имплантированными в нее многочисленными колониями микроорганизмов. В норме биопленки на слизистых оболочках считаются важным защитным механизмом. Изменение качественного состава микробиоты ведет к снижению колонизационной резистентности вагинального эпителия и активизации условно-патогенных микроорганизмов к которым относят также дрожжеподобные грибы. Эти МО также формируют биопленки, которые могут блокировать воспалительный ответ слизистой оболочки, снижая активность иммунокомпетентных клеток. При этом нарушаются как процессы элиминации возбудителя, так и регуляторная активность клеток, относящихся к врожденному иммунитету влагалища.

Существенное значение имеет прямое микробицидное воздействие на лактобактерии антибиотиков, а также ферментов и экзотоксинов возбудителей ИППП и транзиторных условно-патогенных микроорганизмов. В ряде случаев, однако, остается неясным: является ли исчезновение вагинальных лактобацилл первичной причиной или вторичным следствием БВ.

Всегда ли грибы вызывают болезнь? Нет. В настоящее время выделяют 3 варианта присутствия дрожжеподобных грибов рода Candida в биоценозе влагалища:

Нормоценоз. У 10-15% женщин дрожжеподобные грибы находятся в незначительных количествах и не определяются при микроскопии мазка. При этом лактобациллы выявляют в значительных количествах.

Истинный кандидоз, когда грибы выступают в роли моновозбудителя. При этом состоянии определяются нормальные показатели pH и значительные количества лактобактерий, отсутствие облигатно анаэробных бактерий. При всем этом определяется большие количества грибов рода Candida (более 104 ГЭ/образец).

Вариант вагиноза, когда примерно в 15-20% случаев определяется сочетание вагиноза и кандидоза. При этом показатели pH поднимаются до 6. Лактобактерии определяются в незначительных количествах или они исчезают вовсе, грибы рода Candida присутствуют в количествах более 104 ГЭ/образец. Анаэробные микроорганизмы составляют от 20 до 80% от общей бактериальной массы.

Как лечить? В настоящее время существует большой выбор различных антимикотических средств как локального, так и системного действия. Согласно рекомендациям CDC, Европейским стандартам диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, терапия кандидозного вагинита предполагает назначение системных или местнодействующих противогрибковых средств. Интравагинальное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за резкого снижения системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность нежелательных эффектов. В связи с этим мы провели  исследование, в котором  оценили клинико-микробиологическую эффективность и безопасность применения препарата нового отечественного препарата Эльжина сложного комбинированного состава в терапии кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза.

Рациональное и эффективное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов представляет непростую, но чрезвычайно актуальную задачу. Трудности терапии инфекционных вульвовагинитов смешанной этиологии связаны с необходимостью проведения тщательного бактериологического исследования; сложностью выбора препарата, так как лечение должно быть комплексным и направленным на все виды возбудителей; необходимостью не только подавления патогенной флоры, но и восстановления нормальной флоры влагалища.

В настоящее время при инфекциях нижнего отдела гениталий предпочтение отдается комбинированным препаратам, способным устранять широкий спектр возможных патогенных микроорганизмов. Одним из комплексных лекарственных средств для локальной терапии вагинитов является препарат «Эльжина» для местного применения с антибактериальным, противопротозойным, противогрибковым и противовоспалительным действием.

Преимущество местного лечения заключается в минимальном риске побочных реакций, простоте и удобстве применения, отсутствии противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости препарата. Наряду с высокой эффективностью «Эльжина» обладает благоприятным профилем безопасности. В ходе проведённых исследований пациентками   было отмечено   быстрое исчезновение симптомов заболеваний.

Следует подчеркнуть, что для женщины во время лечения немаловажным является ощущение комфорта. Удобство применения препарата обеспечивает пациентке стабильное психоэмоциональное состояние и повышение качества жизни.

Выводы:

Этиотропная терапия при сочетании кандидоза гениталий и бактериального вагиноза должна быть направлена на элиминацию всех возбудителей. По данным проведённых нами исследований, препарат «Эльжина» проявил свою высокую клиническую эффек­тивность и безопасность не только в лечении кандидоза гениталий и бактериального вагиноза, но также при их сочетании. На основании полученных результатов можно обоснованно констатировать факт высокой эффективности «Эльжины» в лечении эпизодов сочетанной инфекционной патологии (кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз) нижних отделов половых путей женщин. Адекватная дозировка дейс­твующих веществ, сочетание противогрибкового и антибактериального действия, хорошая переноси­мость и отсутствие токсичности, удобство примене­ния позволяют считать «Эльжину» препаратом выбора при сочетании бактериального вагиноза и кандидоза гениталий.

Если вас беспокоят выделения, обсудите с врачом возможности их лечения.

Данная публикация представлена на правах рекламы.