Связь полового поведения поколения постперестроечной «сексуальной революции» с увеличением риска развития рака шейки матки
Короленкова Л.И. Связь полового поведения поколения постперестроечной «сексуальной революции» с увеличением риска развития рака шейки матки // Женское здоровье и репродукция. 2018. № 12 (31).
Доказано и общепризнано, что группа вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) является главным этиологическим фактором предрака и рака шейки матки (РШМ) [1]. ВПЧ ВКР вызывает до 5% всех случаев рака в мире. Инфицирование происходит половым путем, и вирус высоко контагиозен — в течение жизни до 80% сексуально активных женщин встречаются с ВПЧ ВКР. В популяции одновременно бывают инфицированы от 13% до 40% населения, а пик ВПЧ-инфицирования приходится на подростковый возраст (13–18 лет).
У абсолютного большинства (около 90%) ВПЧ спонтанно элиминируется, обычно в течение 12–24 месяцев [2, 3]. Лишь у 10% инфицированных возникает персистенция ВПЧ ВКР, являющаяся необходимым условием возникновения тяжелых cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2–3, в том числе преинвазивного рака (CIN3/CIS), а затем микроинвазивного РШМ (МРШМ) и более глубоко инвазивного рака. Из 100 женщин с персистенцией ВПЧ ВКР лишь у 2–3 разовьется CIN2–3/CIS, но контингент женщин, для которых заражение ВПЧ ВКР окажется фатальным, до сих пор не определен [2–5].
Отмечено, что сопутствующие половые инфекции, гепатит B и С, ВИЧ-инфекция, врожденные иммунодефициты, прием кортикостероидов, иммунодепрессантов и другие варианты иммунокомпрометированности увеличивают риск развития неопластического процесса [6–12]. Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров — важнейшие негативные факторы прогноза для инфицирования и персистенции ВПЧ, возникновения преинвазивных поражений (CIN2–3/CIS) и инвазивного РШМ в молодом фертильном возрасте [13–20]. Кроме того, в литературе обсуждается негативная роль курения и применения оральных контрацептивов [21, 22].
РШМ признан заболеванием, часто развивающимся у молодых женщин, которое может быть полностью предотвратимым. В первичной профилактике CIN2–3/CIS и РШМ существуют два основных направления: вакцинация от ВПЧ и половое воспитание подростков и молодых женщин с целью уменьшения рисков инфицирования и распространенности ВПЧ. Так как практически все случаи РШМ ассоциированы с ВПЧ ВКР, для первичной профилактики заболевания разработаны и успешно внедряются в практику вакцины против инфицирования ВПЧ — квадривалентная (Gardasil, против наиболее часто встречающихся 6-го ,11-го, 16-го, 18-го типов) и бивалентная (Cervarix, против 16го и 18-го типов) [23].
В когортных исследованиях продемонстрирована высокая эффективность вакцин против ВПЧ соответствующих типов и для предупреждения CIN. Для окончательной оценки влияния вакцинации на заболеваемость РШМ необходимы 3–5 десятилетий и широкий охват населения, чему пока препятствует высокая стоимость вакцин. В России вакцинация не имеет широкого распространения из-за высокой стоимости, консервативных взглядов населения, отсутствия государственной программы вакцинации против ВПЧ, она не введена в календарь прививок [24, 25].
Надо признать, что в России почти не уделяется внимание второй задаче первичной профилактики, а именно воспитанию целомудрия у подростков и молодых людей.
Цель исследования: сравнить сексуальное поведение больных облигатным предраком (CIN2–3/CIS) и ранними формами РШМ, достигших пубертата в постперестроечный период и в предшествующий исторический период, для определения влияния сексуального поведения на возраст начала заболевания и возраст начала цервикального скрининга.
Материалы и методы
В исследование вошли 807 пациенток с CIN2–3/CIS и МРШМ, лечившиеся в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России в 2009–2013 гг. Изучали возраст больных; возраст начала половой жизни и количество половых партнеров и их связь с тем, в какой исторический период пациентки достигли пубертата. У всех участниц отмечена ассоциация заболевания с клинически значимыми концентрациями ВПЧ ВКР, определенными методом двойного гибридного захвата (HC2 DNA HPV HR Digene-test). Лишь две больные с CIN2 не имели ВПЧ ВКР и были исключены из исследования.
Результаты
Возраст пациенток
Пациентки были в возрасте от 18 лет до 71 года. Отмечено преимущественное поражение CIN2–3/CIS и МРШМ женщин репродуктивного возраста. Так, 88,3 ± 1,1% больных были моложе 50 лет; 67,6 ± 1,6% ⸻ от 20 до 40 лет. Среди женщин с МРШМ 47,6 ± 1,6% были младше 39 лет. Таким образом,
Сексуальный дебют
Каждая 4-я больная (26,5 ± 1,5%) начала половую жизнь до 16 лет, практически две трети пациенток (62,8 ± 1,6%) — до 18 лет. При столь раннем возрасте начала половой жизни и сроках развития преинвазивного РШМ и МРШМ 8–10 лет [3] к 20–25 годам уже можно ожидать возникновения CIN2–3/CIS, МРШМ, а в возрасте старше 23 лет — даже более глубоко инвазивного РШМ.
Изучение времени сексуального дебюта у больных разных возрастных групп показало, что самое раннее начало половой жизни имело место у женщин до 30 лет. Средний возраст сексуального дебюта у больных CIN 2–3/CIS и МРШМ, родившихся в 1980–95 годах, составил 15,5 года и был меньше, чем у родившихся в 1950–1969 годах (20,7 года) и 1970–79 годах (19,2 года), в среднем на 5 лет (p < 0,05). Таким образом, чем моложе больная, тем меньше был возраст начала половой жизни.
Количество половых партнеров
Менталитет подростков, рано начавших половую жизнь (в 15–17 лет), как правило, предопределяет и частую смену половых партнеров, что повышает риск инфицирования вскоре после начала половой жизни — в 16–18 лет.
Раннее начало половой жизни приводит к более раннему развитию заболевания. Кумулятивный риск инфицирования ВПЧ ВКР возрастает с каждым следующим половым партнером в 10 раз, а при наличии 5 партнеров вероятность инфицирования приближается к 100% [3]. Более 5 половых партнеров имели 45,7% больных CIN2–3/CIS и МРШМ, при этом среди участниц исследования в возрасте 20–29 лет таких женщин было 52,8%, 30–39 лет — 47,8%, 40–49 лет — 36,7%, 50–59 лет — 27,3%.
Таким образом, у больных, рожденных в 1950–60-х годах, количество партнеров более пяти отмечено в 2 раза реже, чем у рожденных в 1980–95 гг.
Следует отметить, что две трети больных начали половую жизнь до совершеннолетия. Среди участниц нашего исследования было несколько пациенток с инвазивным раком шейки матки, ассоциированным с ВПЧ ВКР, который диагностировали и начали лечить до возраста 18 лет. Эти женщины погибли от прогрессирования заболевания до возраста 23 лет. Среди них имелась пациентка из российской глубинки, обратившаяся к нам в возрасте 18 лет с третьей стадией заболевания (плоскоклеточный ороговевающий рак) и неблагоприятным прогнозом после уже проведенного неэффективного сочетанного лучевого лечения. Половая жизнь была начата в 11 лет, роды одни, в возрасте 13 лет. Количество партнеров более 10, курение, злоупотребление алкоголем. Больная погибла от прогрессирования РШМ в 19 лет.
Заключение
Полученные нами результаты свидетельствуют, что возраст начала цервикального скрининга не может быть старше 25 лет, а цитологическое исследование следует выполнять уже через 3 года после начала половой жизни и повторять ежегодно. Стоит учесть опыт Великобритании, где с 1992 года отмечен выраженный рост заболеваемости CIN3 и инвазивным РШМ среди женщин 20–29 лет, в связи с чем возраст начала скрининга был снижен до 20 лет [26].
Естественным следствием раннего развития неопластического процесса (в возрасте до 30 лет) является тот факт, что все беременности молодых пациенток с CIN тяжелой степени, преинвазивным и инвазивным РШМ протекают на фоне развивающегося заболевания, не выявленного ранее. Особенно драматичны ситуации, когда заболевание обнаруживается во время желанной беременности, на прерывании которой настаивают врачи, хотя международные рекомендации ориентированы на донашивание беременности больными CIN2–3/CIS и МРШМ. Можно ожидать роста частоты сочетания CIN3/CIS и МРШМ с беременностью.
Ранний сексуальный дебют и увеличение количества и частоты критического для инфицирования ВПЧ ВКР числа половых партнеров у пациенток, рожденных в 1980–95 гг., связано с тем, что в России в этот период свободные сексуальные отношения стали общепринятой нормой. Уроки полового воспитания в школах способствовали акцентуации подростков на естественности преждевременных сексуальных связей при использовании барьерных контрацептивов. Закономерным следствием явилось нанесение непоправимого вреда институту семьи и здоровью девочек — будущему репродуктивному потенциалу страны.
Особенно остро стоит вопрос именно для девочек в связи ранним инфицированием половых путей, неблагоприятными исходами ранних беременностей, последствия которых — нарушение репродуктивной функции в будущем, риск развития предрака и рака шейки матки.
Пропаганда семейных ценностей, сохранения целомудрия, чистоты брачных отношений должна создать условия для изменения негативных стереотипов полового поведения в следующих поколениях, способствовать укреплению здоровья и благополучия семьи.