Болезни вульвы: от воспаления до рака
Чернова Н.И., Ледина А.В. Болезни вульвы: от воспаления до рака. Инфекции в гинекологической практике: междисциплинарный подход // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 11 (42) – № 12 (43), 2019. URL: http://journal.gynecology.school/statyi/bolezni-vulvy-ot-vospalenija-do-raka/ (дата обращения: дд.мм.гггг)
Воспалительные заболевания наружных половых органов, сопровождающиеся зудом, — частая причина обращения женщин в специализированные медицинские учреждения. Зуд, раздражение — широко распространенные симптомы, характерные для большого числа заболеваний вульвы, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Зачастую мучительный зуд не только в значительной мере отрицательно влияет на качество жизни, приводя к неврологическим расстройствам, но нередко является маркером соматических, в том числе онкологических, заболеваний. Задержка постановки диагноза и назначения лечения с момента появления симптомов в ряде случаев составляет несколько лет.
В 1993 году Международное общество по изучению патологии вульвы совместно с Международным обществом по гинекологической патологии предложили классификацию заболеваний наружных половых органов, основанную на клинических и гистологических признаках. Согласно последней, к доброкачественным заболеваниям вульвы относятся склеротический лишай (СЛ) (ранее склероатрофический лишай и крауроз вульвы) и плоскоклеточная гиперплазия (ранее — лейкоплакия или гиперпластическая дистрофия). Другие дерматозы (красный плоский лишай (КПЛ), псориаз, атопический дерматит, аллергический дерматит, витилиго, кандидоз, герпес, кондиломы, моллюск контагиозный), относящиеся к доброкачественным заболеваниям вульвы, встречаются реже.
СЛ и КПЛ являются наиболее распространенными воспалительными хроническими рецидивирующими заболеваниями вульвы с потенциалом атрофии, деструктивного рубцевания, функциональных нарушений и злокачественной эволюции. Почти 90% случаев злокачественного перерождения представлены плоскоклеточными карциномами (VSCC), которые развиваются из предраковых поражений — интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) [1]. Ранее VIN классифицировалась на три подтипа: VIN 1 (легкая дисплазия), VIN 2 (умеренная дисплазия) и VIN 3 (тяжелая дисплазия). Согласно современной классификации, терминология VIN заменена цитологической с использованием понятия плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL), подразделяющееся на три типа: интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL, VIN 1); высокой степени (HSIL, VIN 2, 3 или просто VIN) и очень высокой степени, называемые dVIN, которые в значительной степени коррелируют с риском возникновения рака с течением времени [1, 2].
В настоящее время рассматриваются два патогенетических пути развития плоскоклеточного рака вульвы: ВПЧ-независимый и ВПЧ-зависимый [2]. ВПЧ-зависимые главным образом представлены бородавчатыми/базалоидными опухолями, они встречаются у молодых женщин на фоне HSIL. ВПЧ-независимые раки чаще развиваются у пожилых женщин на фоне dVIN и имеют высокий злокачественный потенциал [3]. Они (ВПЧ-независимые опухоли) чаще ассоциированы с воспалительными заболеваниями вульвы, такими как склеротический лихен [4] и хронический воспалительный дерматит [5].
В целом риск развития плоскоклеточного рака у пациенток с СЛ составляет от 1% до 5% [6, 7]. При длительном течении СЛ нужно всегда нужно быть настороженным в отношении малигнизации, поскольку у пациенток с доброкачественными заболеваниями вульвы также высок риск развития меланомы.
Поэтому чрезвычайно важны правильная диагностика и раннее лечение доброкачественных заболеваний вульвы, наиболее частым из которых является СЛ (склероатрофический лихен, крауроз) — хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, патологическими изменениями дермы и эпидермиса, дистрофией, атрофией и склерозом.
Данные о распространенности СЛ в популяции разнятся, что связано с тем, что пациентки обращаются и наблюдаются у дерматологов, гинекологов, урологов и других специалистов ввиду большого разнообразия неспецифических проявлений и клинической картины, а это затрудняет правильную диагностику и последующую маршрутизацию.
В МКБ-10 (ВОЗ, 1995 г.) склероатрофический лихен отнесен в рубрику «Атрофические поражения кожи» и кодируется как «лишай склеротический и атрофический» (L90.0), «крауроз вульвы» (N90.4).
Описаны многочисленные наблюдения, при которых СЛ сочетается с инфекционно-воспалительными заболеваниями, часто — с кандидозом или с другими дерматозами.
Патогмоничные признаки склероатрофического лихена — упорный мучительный зуд, усиливающийся в ночное время, жжение, сухость в области вульвы, дискомфорт при мочеиспускании.
Клинически определяется поражение малых, больших половых губ, межлабиальных борозд, клитора, клиторального капюшона с потерей нормальной архитектуры вульвы, перианальной зоны. Отмечаются снежно-белые пятна, фарфорово-белые папулы или бляшки, инфильтрация, нечетко ограниченная эритема, мацерация; эрозии; петехии и телеангиоэктазии, лихенификация.
Гистологически склеротический лихен представлен истонченным эпителием с гиперкератинизацией, пластом гиалинизированного коллагена, лишенного сосудов, и лимфоцитарной инфильтрацией под ним [8, 9].
Другое часто встречающееся доброкачественное заболевание — КПЛ (lichen ruber planus) — хроническое воспалительное заболевание, при котором может поражаться как кожа, так и слизистые оболочки. Термин lichen ruber был впервые предложен в 1861 г. F. Hebre, а английский дерматолог Е. Вильсон в 1869 г. впервые дал клиническое описание этого заболевания. В отечественной литературе первооткрывателем стал В.М. Бехтерев (1881). Существуют неврогенная, вирусная и инфекционно-аллергическая теории происхождения КПЛ, последняя придает большое значение роли хронической инфекции в патогенезе заболевания.
В области вульвы наиболее часто встречается эрозивная форма КПЛ, при которой ведущими субъективными симптомами становятся боль, жжение и повышенная чувствительность (ранимость). Объективно отмечаются хорошо разграниченные эрозии или глазурованные эритемы с гиперкератотической белой границей на эритематозных участках (сетка Уикхема), воспаление. При несвоевременно начатом лечении вульва со временем утрачивает нормальное строение с потерей половых губ и клитора, происходят сужение входа и полная облитерация влагалища. Многочисленные рубцы и спайки приводят к невозможности половой жизни. Термин «вульво-вагинально-гингивальный синдром» используется при наличии эрозивных поражений в этих трех областях.
Факторы риска развития заболевания — возраст 40–60 лет, женский пол, наследственная предрасположенность, перенесенные стрессы, заболевания ЖКТ, сахарный диабет, травмы слизистых оболочек.
Ранняя диагностика, адекватное лечение и длительное динамическое наблюдение за больными обязательны. При своевременном начале лечения такие последствия, как разрушение анатомических структур и развитие онкопатологии, могут быть предотвращены. Важным условием являются междисциплинарное взаимодействие и знание проблемы дерматологами, гинекологами, урологами, терапевтами.
Диагностика основывается на данных анамнеза и оценки клинической картины заболевания. Для выявления сопутствующих процессов (патологии щитовидной железы [10], аутоиммунных заболеваний [11], которые значимо чаще встречаются у пациентов с лихеном), а также для учета противопоказаний к длительному назначению ряда препаратов необходимы консультации терапевта и эндокринолога, проведение клинического, биохимического, гормонального анализов крови, мочи. Требуются также инструментальные исследования, в частности вульвоскопия и расширенная вульвоскопия, УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.
В настоящее время не существует диагностического алгоритма, позволяющего прогнозировать риск злокачественного перерождения при СЛ и КПЛ вульвы. В связи с эти пациентки, имеющие очаги гиперкератоза или новые бородавчатые поражения, длительно незаживающие эрозивно-язвенные элементы, не реагирующие на стандартную терапию, должны быть дообследованы с помощью биопсии и морфологического исследования полученного материала для исключения злокачественного процесса. В этих случаях материал для гистологии получают из наиболее измененных участков [12].
Лечение дерматозов вульвы представляет сложную задачу. Для достижения длительной ремиссии необходимо исключить провоцирующие факторы: устранить сопутствующие инфекции урогенитального тракта, компенсировать дефициты гормонов, витаминов, минералов, нормализовать работу щитовидной железы и ЖКТ [13].
Рациональное и эффективное лечение хронических воспалительных заболеваний женских половых органов — это непростая, но чрезвычайно актуальная проблема. Трудности терапии зачастую обусловлены наличием сопутствующего вульвовагинита, чаще всего вызванного смешанной инфекцией. В такой ситуации нужен тщательный подбор лекарственных средств, способных, с одной стороны, воздействовать на широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов, с другой — не оказывать раздражающее действие на поврежденный длительным воспалительным процессом покров.
Удовлетворяет всем указанным требованиям Эльжина — многокомпонентный препарат для локальной терапии вагинитов, в том числе сопутствующих дерматозам вульвы. Адекватная дозировка действующих веществ, сочетание противогрибкового и антибактериального действия, отсутствие токсичности, удобство применения позволяют считать Эльжину препаратом выбора для лечения патологических влагалищных выделений, которые становятся дополнительным раздражающим фактором, провоцирующим или усугубляющим течение основного хронического воспалительного заболевания. Следует подчеркнуть, что для женщины во время лечения немаловажно ощущение комфорта, чему способствует входящий в состав преднизолон, уменьшающий раздражение, зуд. Удобство применения препарата обеспечивает пациентке стабильное психоэмоциональное состояние и повышение качества жизни.
Согласно современным рекомендациям, базовой терапией пациенток с СЛ и КПЛ должно быть назначение топических глюкокортикостероидных средств высокой и средней силы или ингибиторов кальциневрина [14, 15].
Применение препаратов — местное, мази наносятся на пораженные участки.
Рекомендуемый режим
Ежедневно мощные или сверхмощные топические стероиды (0,5% мазь клобетазол) в течение 3 месяцев в режиме 1–2 раза в день первый месяц, затем через день — второй месяц, далее 2 раза в неделю в течение третьего месяца лечения.
Поддерживающее лечение
Два раза в неделю 0,1% мазь мометазона фуроата, что эффективно и безопасно для поддержания ремиссии и помогает предотвратить злокачественные изменения (Ib, A). При этом 30 г сильнодействующего стероида должно хватать на 3 месяца терапии.
Лечение суперинфекции
При вторичной (сопутствующей) инфекции, чаще всего кандидозной и/или бактериальной, показаны сверхмощные или мощные топические стероиды в сочетании с антибактериальными и противогрибковыми средствами. Заявленным требованиям отвечает отечественный препарат для наружного применения Тетрадерм — первый оригинальный комбинированный глюкокортикостероид-содержащий препарат, одновременно способствующий регенерации кожи. Тетрадерм — это комбинация высокоактивного мометазона с антибактериальным, противогрибковым средствами и компонентом, способствующим регенерации эпителия.
Мометазон относится к группе наиболее сильных глюкокортикостероидов с высоким профилем безопасности, он оказывает выраженное противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие. Входящий в состав препарата эконазол является высокоэффективным противогрибковым компонентом с бактерицидным эффектом, а гентамицин — антибиотиком, применяемым для местного лечения первичных и вторичных бактериальных инфекций кожи.
Четвертое действующее вещество тетрадерма — декспантенол (активизирующий регенерацию тканей компонент с метаболическим действием) — способствует восстановлению поврежденного рогового слоя кожи.
Показания к применению Тетрадерма не ограничиваются лечением СЛ и КПЛ, его используют при дерматозах воспалительного генеза с сопутствующей бактериальной и микотической инфекцией или высокой вероятностью присоединения вторичной инфекции; при простом, аллергическом, атопическом дерматитах (в том числе диффузном нейродермите), при ограниченном нейродермите, экземе, дерматомикозах (дерматофитии, кандидозе, разноцветном лишае), особенно если процесс локализуется в паховой области и в крупных складках кожи.
Однако следует помнить, что длительность применения комбинированных топических глюкокортикостероидных средств ограничена, и эти препараты следует использовать в течение 10–14 дней, т. е. в сроки, когда необходимо справиться с сопутствующей инфекцией (IV, C).
В целом лечение хронических воспалительных заболеваний вульвы то длительный, зачастую пожизненный процесс, который требует не только назначения апробиованных препаратов и схем лечения, но и терпения.
При этом основная цель терапии состоит в том, чтобы остановить прогрессирование заболевания, снизить активность патологического процесса, уменьшить площадь поражения кожи и выраженность клинических симптомов заболевания, предотвратить развитие осложнений, улучшить качество жизни больных.
Именно поэтому один из важных компонентов терапии СЛ и КПЛ вульвы — эмоленты (англ. emollient — смягчающий) — смягчающие и увлажняющие средства. Эти средства увеличивают содержание влаги в роговом слое кожи, усиливают ослабленную барьерную функцию кожи и уменьшают субклиническое воспаление. Использование ежедневно эмолентов вместе с топическими кортикостероидами увеличивает длительность ремиссии.
Заключение
Заболевания вульвы характеризуется длительным рецидивирующим течением с чередованием периодов ремиссии и обострения, когда требуется назначение курсов терапии. Это позволяет поддерживать качество жизни пациенток на достаточно высоком уровне. При этом серьезные осложнения, малигнизация могут быть предотвращены с помощью своевременного, максимально раннего лечения с использованием местных форм кортикостероидов
Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 11 (42) – № 12 (43), 2019
Литература
1. Dongre H., Ranaa N., Fromreidea S., Rajthalaab S., Engelsenc B.I., Paradis J. et al. Establishment of a novel cancer cell line derived from vulvar carcinoma associated with lichen sclerosus exhibiting a fibroblast-dependent tumorigenic potential. Cell Res. 2019; 23: 111684. DOI: 10.1016/j.yexcr.2019.111684
2. Rogers L.J., Cuello M.A. Cancer of the vulva. J. Gynecol. Obstet. 2018; 143(suppl.2): S4–13. DOI: 10.1002/ijgo.12609
3. Cohen P.A., Anderson L., Eva L., Scurry J. Clinical and molecular classification of vulvar squamous pre-cancer. J. Gynecol. Cancer. 2019; 29(4): 821–8. DOI: 10.1136/ijgc-2018-000135
4. Bleeker M.C., Visser P.J., Overbeek L.I.H., van Beurden M., Berkhof J. Lichen sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2016; 25(8): 1224–30. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-16-0019
5. Nair P.A. Vulvar lichen sclerosus et atrophicus. Midlife Health. 2017; 8(2): 55–62. DOI: 10.4103/jmh.JMH_13_17
6. Hieta N.K., Kurki S.H., Rintala M.A., Söderlund J.M., Hietanen S.H., Katri O.J. Vulvar malignant pleomorphic adenoma in a patient with lichen sclerosus. JAAD Case Rep. 2019; 5(11): 994–6. DOI: 10.1016/j.jdcr.2019.09.013
7. Halonen P., Jakobsson M., Heikinheimo O., Riska A., Gissler M., Pukkala E. Lichen sclerosus and risk of cancer. J. Cancer. 2017; 140(9): 1998–2002. DOI: 10.1002/ijc.30621
8. Bunker C.B. Atopy, the barrier, urine and genital lichen. Br. J. Dermatol. 2013; 169(4): 953. DOI: 10.1111/bjd.12553
9. Fergus K.B., Lee A.W., Baradaran N., Cohen A.J., Stohr B.A., Erickson B.A. et al. Pathophysiology, clinical manifestations, and treatment of lichen sclerosus: a systematic review. Urology. 2019; 9. pii: S0090-4295(19)30870-2. DOI: 10.1016/j.urology.2019.09.034
10. Stewart K.M.A. Vulvar dermatoses: a practical approach to evaluation and management. JCOM. 2012; 19(5): 205–20.
11. Cooper S.M., Ali I., Baldo M., Wojnarowska F. The association of lichen sclerosus and erosive lichen planus of the vulva with autoimmune disease: a case-control study. Arch. Dermatol. 2008; 144(11): 1432–5. DOI: 10.1001/archderm.144.11.1432
12. Kirtschig G., Becker K., Günthert A., Jasaitiene D., Cooper S., Chi C. C. et al. Evidence based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. JEADV. 2015; 29(10): e1–43. DOI: 10.1111/jdv.13136
13. Fistarol S.K., Itin P.H. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. J. Clin. Dermatol. 2013; 14(1): 27–47. DOI: 10.1007/s40257-012-0006-4
14. Howard M., Hall A. Vulval lichen planus-lichen sclerosus overlap. Int J. STD AIDS. 2018; 29(10): 1017–23. DOI: 10.1177/0956462418758777
15. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология-2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Деловой экспресс; 2016. 768 с.