Аргоноплазменная аблация в лечении интраэпителиальной неоплазии
Ледина А.В., Бебнева Т.Н., Роговская С.И. Аргоноплазменная аблация в лечении интраэпителиальной неоплазии // Женское здоровье и репродукция. 2018. № 12 (31).
В настоящее время в мире при терапии большинства заболеваний проводятся лечебные, профилактические и диагностические процедуры c доказанной эффективностью, в том числе на основании результатов ранее проведенных масштабных исследований и метаанализов. При этом эффективность и целесообразность использования тех или иных методов лечения оценивается не на основе личных знаний или личного мнения врача, а путем сравнения с накопленным коллективным опытом и статистически обоснованными данными. Это касается в полной мере тактики ведения пациенток с интраэпителиальными неоплазиями. Тактика ведения может быть наблюдательной или активной, ее выбор определяется такими критериями, как тип зоны трансформации (ЗТ), возраст женщины, длительность и тяжесть патологического процесса.
Показания к проведению процедур прописаны в современных протоколах, как в зарубежных, так и в российском клиническом протоколе 2017 г. Казалось бы, легко следовать предписаниям. Однако индивидуальный подход, подбор оптимального метода лечения пациентки зависят от целого ряда условий, в частности от репродуктивного анамнеза и планов женщины на рождение ребенка.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) относится с предраковыми заболеваниями шейки матки [1–3]. Дисплазия, преинвазивная карцинома шейки матки, развивающиеся вследствие инфицированности ВПЧ высокого онкогенного риска, и по морфологическим признакам относятся к интраэпителиальным поражениям (CIN), ассоциированным с ВПЧ.
Кольпоскопические изменения при CIN I неспецифичны и невыражены. Экспертным анализом кольпоскопически направленных биопсий диагноз CIN I был подтвержден лишь в 43% случаев, у 41% женщин результаты анализов оказались нормальными, у 13–19% был установлен диагноз более тяжелой степени (CIN II+), из них в 23–55% взятых образцов обнаружены CIN II и CIN III и аденокарцнома [4, 5]. Хотя при LSIL тенденция изменений к спонтанной регрессии более выражена, считается, что абсолютный риск превращения LSIL в HSIL в течение 2–4 лет составляет 15–25% [6, 7]. Поэтому целесообразно лечение изменений, персистирующих больше 2 лет.
Важнейшим и определяющим в выборе метода лечения является диагностика типа ЗТ (типы 1, 2, 3), характера, локализации и тяжести кольпоскопических находок. Наиболее специфичные признаки LSIL — нежный ацетобелый эпителий, нежная мозаика и пунктация, представляющие проявления атипической васкуляризации эпителия. Поэтому главное при постановке диагноза и выборе метода лечения — комплексное обследование, включающее исследование мазков с шейки матки на онкоцитологию, биопсию и последующее гистологическое исследование биоптата [7].
Выбор метода терапии CIN I зависит от обширности поражения шейки матки, возраста пациентки, наличия сопутствующей патологии, репродуктивного анамнеза, возможностей женщины. Существует два ее варианта. Возможна щадящая наблюдательная тактика с регулярными цитологическим обследованием, оценкой вирусной нагрузки (ВПЧ-тестированием) и кольпоскопическим контролем. Если при предшествующем обследовании не было отклонений или выявлялись атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения (ASC-US) либо LSIL, следует наблюдать за пациенткой на протяжении 18 месяцев [1, 8] и проводить контрольные цитологические обследования через 6 и 12 месяцев и/или ВПЧ-тестирование через 12 месяцев. Такая тактика не исключает дальнейшее прогрессирование патологического процесса, поэтому пациентки должны находиться под постоянным наблюдением и регулярно проходить контрольные обследования.
Второй подход предполагает воздействие на патологически измененный эпителий шейки матки хирургическими методами с целью удаления или деструкции очага повреждения. Выбор лечебного воздействия должен быть индивидуальным, проводиться с учетом всех вышеуказанных факторов, с обязательной оценкой репродуктивного анамнеза пациентки и ее планов, чтобы проведенное лечение было строго обосновано и не привело к возникновению акушерских осложнений в случае, если женщина планирует в будущем рождение ребенка.
Поскольку при цервикальной интраэпителиальной неоплазии ВПЧ-индуцированная трансформация клеток ограничена эпителием, изменения могут касаться клеток экзоцервикса, а также проникать в крипты цервикального канала, поэтому при лечении должен подвергаться деструкции или быть удаленным весь пораженный пласт эпителиальной ткани. В исследовании, проведенном M.C. Anderson и R.B. Hartley (1980), изучены 343 образца конусов, полученных при проведении петлевой электроэксцизионной процедуры (ПЭЭ) по поводу неоплазии шейки матки у женщин в возрасте от 18 до 64 лет [9]. Исследуя вовлеченные крипты, авторы обнаружили, что их средняя глубина составляет 1,24 мм от поверхности, а самой глубокой железы — 5,22 мм. При этом 99,7% поражений CIN были расположены на глубине 3,80 мм: у женщин старшей возрастной группы (41–50 лет) глубина поражения эпителия была больше и составила в среднем 1,61 мм, а у женщин 15–20 лет — 0,64 мм, то есть морфометрические исследования показали, что подавляющее большинство предраковых поражений имели глубину распространения менее 5 мм. Исследователи сделали вывод, что ПЭЭ, ножевая конизация, глубина которых превышает 10 мм, в некоторых случаях необоснованы, особенно при лечении женщин репродуктивного возраста, поскольку увеличивают риск неблагоприятных акушерских исходов [9].
F.W. Abdul-Karim и соавт. (1982) также изучали степень и тяжесть поражений CIN в 319 образцах, полученных при конизации. Они обнаружили прямо пропорциональную зависимость тяжести и глубины поражения: средняя глубина при CIN I, CIN II и CIN III составляла 0,42 мм, 0,93 мм и 1,35 мм соответственно. Это послужило основанием для заключения о том, что глубина обработки 4,8 мм приведет к излечению 99,7% поражений даже при CIN III [10].
Конечно, опираться на такие выводы при выборе тактики ведения пациенток нужно весьма осторожно. В настоящее время существуют рекомендации по оптимальной глубине иссечения ткани при проведении ПЭЭ, зависящей от типа ЗТ: при ЗТ 1 типа, располагающейся полностью на эктоцервиксе, независимо от размера глубина иссечения должна быть не менее 7 мм; при ЗТ 2 типа глубина иссечения увеличивается до 10 мм; при затруднении полноценной визуализации стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия (частично визуализируется или не визуализируется) и при наличии экзоцервикального компонента глубина иссечения не должна быть менее 15 мм. Поражения большой площади предусматривают использование петли с большим диаметром [1].
В то же время глубокое воздействие на шейку матки (и это подтверждено данными метаанализов) может повышать частоту неблагоприятных акушерских последствий, включая преждевременные роды и перинатальную смертность [11, 12]. Выявлена четкая взаимосвязь между тяжестью осложнений, объемом проведенной процедуры, глубиной иссечения ткани. Метаанализ, проведенный M.J. Khan и K.K. Smith-McCune (2014), показал, что наименьшее влияние на течение последующей беременности и процесс родоразрешения оказывают деструктивные методы лечения, которые в настоящее время используются гораздо реже, чем петлевая электрохирургическая процедура [13, 14].
Активная тактика, включающая деструктивное воздействие, возможна при условии полной визуализации переходной зоны при кольпоскопии, при отсутствии признаков тяжелых повреждений, расхождения между гистологическим (биопсия), цитологическим диагнозом и кольпоскопической оценкой состояния эпителия шейки матки, подозрения на инвазию (по данным цитологии, кольпоскопии и морфологического исследования), а также при исключении железистого поражения (AGC, AGC-H по данным цитологического обследования, морфологического исследования биоптата, полученного путем диагностического выскабливания).
В настоящее время методом хирургического лечения шейки матки, наиболее результативным, удобным и приемлемым с позиций доказательной медицины для практикующих врачей акушеров-гинекологов, является широкополосная радиоволновая хирургия (ШРХ), а среди методов проведения аблации — аргоноплазменная аблация (АПА). Такие процедуры можно проводить с помощью электрохирургических аппаратов Сургитрон, Фотек, генерирующих высокочастотный электрический ток. Технические возможности аппаратов позволяют в зависимости от поставленной задачи подобрать необходимые параметры для проведения манипуляции, что особенно важно для биопсии. Артефакты, которые возникают при использовании низковольтных приборов при неправильном выборе рабочего режима аппарата, — это термические повреждения тканей, которые значительно затрудняют или делают невозможной адекватную оценку характера патологического процесса [15–17]. В настоящее время ВОЗ разрабатывает рекомендации по применению термической аблации в лечении CIN.
Правильный подбор необходимых для достижения поставленной задачи параметров (чистое резание, резание и коагуляция, только коагуляция) позволяет выполнить широкий круг диагностических и лечебных воздействий. Достоинства метода ШРХ — возможность получения достаточного по объему качественного материала для гистологического исследования, возможность коагуляции мелких сосудов одновременно с рассечением ткани, позволяющая работать на бескровном (малокровном) операционном поле, быстрота проведения вмешательства, небольшое число нежелательных эффектов в послеоперационном периоде, отсутствие глубоких рубцов после эксцизии, стерилизующий эффект радиоволн.
С целью оценки эффективности и безопасности дуги аргоновой плазмы (АПА) при лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии низкой степени было проведено проспективное сравнительное клиническое исследование, в которое включили 36 женщин в возрасте 18–35 лет (средний возраст — 24 ± 2,3 года) [18].
У всех участниц исследования при проведении расширенной кольпоскопии картина была адекватной, тип ЗТ 1. Кольпоскопическое заключение — аномальная кольпоскопическая картина 1-й степени. Все женщины были обследованы на ВПЧ, и по результатам молекулярно-генетического обследования у всех было выявлено или подтверждено инфицирование ВПЧ высокого канцерогенного риска, а результаты цитологического исследования свидетельствовали о наличии LSIL.
У всех женщин проведено морфологическое исследование биоптатов шейки матки, взятых прицельно под контролем кольпоскопа с атипических участков. Забор биоптата производился электродом-петлей с использованием метода ШРХ (аппарат Фотек ЕА 141М) на 5–9-й день менструального цикла.
По результатам морфологического исследования у всех женщин был подтвержден диагноз CIN I. Всем пациенткам проведена аргоноплазменная коагуляция аномального эпителия шейки матки в режиме «Спрей» при мощности 50–70 Вт, глубина коагуляция составила не менее 3 мм. В послеоперационном периоде осложнениия не отмечались. Эффективность лечения CIN I методом аблации с применением дуги аргоновой плазмы оценивали по активности эпителизации, а также по результатам цитологических исследований, которые проводили через 6 и 12 месяцев. При осмотре, проведенном через 3 месяца после АПА, отмечена полная эпителизация шейки матки у всех пациенток. При контрольных цитологических обследованиях через 6 и 12 месяцев у 34 (94,4%) женщин не выявлены атипические клетки, койлоциты, другие признаки ВПЧ-инфицирования и неопластического процесса, рецидив LSIL наблюдался у 2 (5,6%) пациенток.
Данное исследование показало, что АПА — это высокоэффективный метод лечения интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени, который обладает хорошей переносимостью и обеспечивает высокие темпы эпителизации экзоцервикса.
Заключение
Щадящее воздействие аргоноплазменной аблации (АПА) на эпителий шейки матки, минимальное повреждение, контролируемая глубина деструкции, отсутствие грубых послеоперационных рубцовых изменений и деформаций шейки матки после лечения, что особенно важно для женщин, планирующих беременность, позволяют рекомендовать ее для более широкого внедрения в клиническую практику. Данный метод, как и любой метод лечебного или диагностического воздействия, должен применяться по четким показаниям с учетом противопоказаний и условий выполнения процедур. Клиницисты при выборе метода лечения должны оценивать возраст пациентки, принимать во внимание желание беременности в будущем. В ряде случаев возможно проведение аблации женщинам, которые планируют рождение детей и отвечают стандартным критериям (адекватная кольпоскопия, визуализация стыка эпителиев, отсутствие поражения в эндоцервиксе, железной дисплазии или подозрения на рак) [19]. В России одной из эффективных методик проведения деструктивных процедур является АПА.